Trockene-Augen-Hilfe

Refraktive Chirurgie ist der Oberbegriff für alle operativen Eingriffe am Auge, mit denen das Tragen einer Brille oder von Kontaktlinsen überflüssig gemacht werden soll. Allen diesen Operationen ist gemein, daß diese darauf abzielen, aus einem fehlsichtigen Auge ein normalsichtiges zu machen.
Japanische Forscher waren die ersten, die derartige Techniken entwickelten. Im Jahr 1940 begannen diese mit der chirurgischen Bearbeitung der Hornhaut. Es dauerte weitere dreißig Jahre, bis zum Jahr 1970, als der russische Augenarzt Fyodorov diese Ansätze aufgriff und die Radiäre Keratotomie entwickelte. Diese wurde zur ersten Operationsmethode, mit der Kurzsichtigkeit erfolgreich korrigiert werden konnte. Allerdings stellte sich im Laufe der Jahre heraus, daß diese die Erfolge Fyodorovs doch nicht überschätzt werden durften.

Seit den Arbeiten Fyodorovs wurde eine Reihe neuer Verfahren zur operativen Korrektur von Fehlsichtigkeiten entwickelt. In diesem Zusammenhang ist an erster Stelle der Excimer-Laser zu nennen. Dieser Begriff steht für “excited dimer”. Der Excimer-Laser ist ein Kaltlicht-Laser, der seine Energie aus einem Argon- und Fluorid-Gas-Gemisch bezieht und sehr kurze Lichtstöße abgibt. So dauert ein Lichtimpuls dieses Lasers nur eine hundertmillionstel Sekunde. Trifft ein derartiger Lichtimpuls auf die Hornhaut, trägt er von dieser ungefähr einen zweitausendstel Millimeter ab.

Der große Vorteil des Excimer-Lasers für den Operateur ist, daß man mit diesem sehr gezielt arbeiten kann und exakt bestimmen kann, wieviel und welches Gewebe von der Hornhaut abgetragen wird. Außerdem entwickelt sich beim Auftreffen des Laserimpulses auf das Gewebe keine Wärme, so daß keine Verbrennungsschäden auftreten können. Die beiden gebräuchlichsten Operationsmethoden, bei der der Excimer-Laser Anwendung findet, ist die seit Ende der 1980er Jahre genutzte Photorefraktive Keratektomie (PRK) und die Laser-in-situ-Keratomileusis (Lasik).

Wenngleich Excimer-Laser-Operationen in vielen ophtamologischen Kliniken weltweit praktiziert werden, ist diese Methode doch noch nicht als vollständig etabliert zu betrachten. Ausschlaggebend hierfür ist die Tatsache, daß noch zu wenige Ergebnisse von Langzeitstudien vorliegen, die die langfristigen Auswirkungen dieser Operationsmethoden offenlegen.

Seit dem Jahr 1988 findet die Photorefraktive Keratektomie (PRK) zur Korrektur von Fehlsichtigkeit breitere Nutzung. Das dabei angewandte Verfahren besteht darin, daß zunächst die oberste Schicht der Hornhaut, die auch als Epithel bezeichnet wird, abgetragen wird. Im Anschluß daran, wird die unter der Epithel liegende Hornhautschicht, die sogenannte Stroma, mit dem Excimer-Laser bestrahlt und um wenige hundertstel Millimeter dünner gemacht.
Die gesame Operation dauert insgesamt nur fünf bis zehn Minuten und ist für den Patienten nur mit geringen Unannehmlichkeiten verbunden. So wird das zu behandelnde Auge mit Tropfen betäubt, während das nicht zu behandelnde Auge abgedeckt wird. Nachdem die Lider des Auges auseinandergezogen wurden, kann der Laser eingesetzt werden. Dieser wird von einem Computer gesteuert, der seine Daten von den zuvor ermittelten Untersuchungsergebnissen bezieht.

Wird mit der Photorefraktiven Keratektomie ein kurzsichtiges Auge korrigiert, so wird der Laser bevorzugt im Zentrum der Hornhaut eingesetzt, das durch dessen Impulse flacher wird. Bei der Korrektur von Weitsichtigkeit werden die Laserimpulse dagegen auf die Randbereiche der Hornhaut gerichtet, um diese dünner zu machen. Liegt eine Hornhautverkrümmung vor, so werden verschiedene Geweberegionen mit dem Laser verdünnt, damit sich die Krümmungen der Hornhaut einander angleichen.

Die Photorefraktive Keratektomie wird ebenso wie die Laser-in-situ-Keratomileusis (Lasik) mit einem Excimer-Laser durchgeführt und eignet sich zur Beseitigung einer Kurzsichtigkeit bis -6,0 Dioptrien. Bei Weitsichtigkeit ist diese bis +2,0 Dioptrien zu empfehlen, bei Hornhautverkrümmung bis zu 3,0 Dioptrien. Stärkere Fehlsichigkeiten sollten nicht mit dieser Operationsmethode behandelt werden. Am besten läßt sich eine Kurzsichtigkeit bis -5,0 Dioptrien korrigieren, während eine operative Behebung der Weitsichtigkeit größere Schwierigkeiten bereitet.

In den ersten Tagen nach einer der Operation können teilweise starke Augenschmerzen auftreten, da der Laser eine oberflächliche Wunde in der Hornhaut hinterlassen hat. Auch sieht der Patient in der frühen Phase nach der Operation erheblich schlechter als gewohnt. Im Verlauf von drei bis fünf Tagen schließt sich diese Wunder aber wieder und nach weiteren ein bis zwei Wochen hat sich die anfangs reduzierte Sehfähigkeit verbessert. Im Allgemeinen kann man sagen, daß die Dauer der Erholung von der Schwere der Fehlsichtigkeit abhängt, die durch die Operation korrigiert wurde.

Wie auch bei der Photorefraktiven Keratektomie ist auch bei der Laser-in-situ-Keratomileusis (Lasik) der Excimer-Laser das zentrale Operationsinstrument. Im Unterschied zu ersterem wird allerdings bei Lasik die durch den Lasereinsatz hervorgerufene Wunde in der Hornhaut durch nicht-beschädigtes Hornhautgewebe abgedeckt. Für den Patienten hat dies den Vorteil, daß diese Operation damit weniger schmerzhaft ist.
In beiden Operationsverfahren wird das gesunde Auge abgeckt, während das zu operierende Auge mit einem eingetropften Medikament betäubt und für den Laser freigelegt wird. Im Anschluß daran wird durch Aufsetzen eines Saugrings ein Vakuum erzeugt, so daß ein computergesteuerter Hobel, der als Mikrokeratom bezeichnet wird, die oberste Schicht der Hornhaut aufschneidet. Die so geöffnete obere Hornhautschicht wird dann aufgeklappt, worauf mit Hilfe des Excimer-Lasers die Hornhaut operativ korrigiert wird.

Auch diese Operation dauert insgesamt nur fünf bis zehn Minuten. In den nachfolgenden fünf Tagen erhält der Patient Medikamente, die Infektionen im Auge verhindern und den Heilungsprozeß beschleunigen. Bei den meisten Patienten tritt eine stärkere Beeinträchtigung der Sehfähigkeit nur in den ersten drei Tagen nach der Operation auf.

Eine Lasik-Operation eignet sich für Patienten mit einer Kurzsichtigkeit bis zu -10,0 Dioptrien und einer Weitsichtigkeit bis +3,0 Dioptrien. Liegt eine Hornhautverkrümmung vor, so ist dieses Verfahren bis zu 5,0 Dioptrien zu empfehlen. Im Gegensatz dazu sind andere Verfahren, wie beispielsweise die Laserthermokaeratoplastik (LTK) nur für Weitsichtige und Stabsichtige geeignet. Bei letzterem findet zudem anstelle des Excimer- ein sogenannter Holmium-Laser Verwendung.

Laser-in-situ-Keratomileusis wird nur an Personen vorgenommen, die älter als 18 Jahre sind. Der Grund hierfür ist, daß sich das Auge bei jüngeren Menschen noch verändert und sich die operative Korrektur einer vorliegenden Fehlsichtigkeit in Fällen erübrigt, wo diese im Wachstumsprozeß von selbst verschwindet. Auch wird eine Lasik-Operation nicht an Patienten mit Schäden an der Netzhaut vorgenommen, da in diesem Fall kein Vakuum im Augenbereich erzeugt werden darf. Grundsätzlich gilt bei Lasik das, was bereits für die Photorefraktive Keratektomie festgestellt wurde: Je gravierender die Fehlsichtigkeit eines Patienten ist, um so schwieriger gestaltet sich der operative Eingriff und um so weniger hoch sind die Erfolgsaussichten.

Während sich die Photorefraktive Keratektomie und die Laser-in-situ-Keratomileusis für die Korrektur aller drei Grundformen von Fehlsichtigkeit eignen, Myopie, Hyperopie und Astagmatismus, ist ist mit einem weitereren Operationsverfahren nur eine Korrektur von Weitsichtigkeit möglich. Bei der sogenannten Laserthermokeratoplastik (LTK) findet ein Holmium-Laser Anwendung, mit dem am Rand der Hornhaut in Form von zwei Kreisen ein gutes Dutzend Punkte erhitzt wird. In Folge dessen beginnt sich das Zentrum der Hornhaut nach oben zu wölben, wodurch eine vorhandene Weitsichtigkeit korrigiert wird.
Die Lasterhermokeratoplastik eignet sich für Patienten, der Weitsichtigkeit und Stabsichtigkeit +2,0 Dioptrien nicht überschreitet. Höhere Werte, ebenso wie eine Korrektur von Kurzsichtigkeit oder Hornhautverkrümmung ist mit diesem Operationsverfahren nicht möglich. Insbesondere für hohe Fehlsichtgkeitswerte eignen sich dagegen neu entwickelte Methoden wie Intacs und Intracornealer Ring.

Wie die anderen dargestellten Verfahren wird auch LTK nicht an Personen unter 18 Jahren vorgenommen. Im Vergleich zu den vorstehend beschriebenen Techniken ist das Ergebnis dieser Operation und deren Erfolg weniger präzise vorherzusagen. Auch ist die langfristige Erfolgsrate niedriger und oft bildet sich der Effekt des vorgenommenen Eingriffs wieder zurück, so daß dieser ohne Wirkung war. Auch ist die Hornhaut in den Monaten nach der Operation instabil, wodurch bei nicht wenigen Patienten wiederholte Korrekturen erforderlich sind. Da mit diesem Verfahren ohnehin nur eine relativ geringe Weitsichtigkeit von bis zu +2,0 Dioptrien behoben werden kann, raten die meisten Fachärzte davon ab.

Ein neues Verfahren zur operativen Behandlung von Kurzsichtigkeit besteht im Einsatz von Ringen in die Hornhaut. Dabei sind zwei Arten zu unterscheiden: sogenannte Intacs sind keine geschlossenen Ringe, sondern haben eine Bogenform. Im Gegensatz dazu bildet ein Intracornealer Ring (ICR) einen geschlossenen Kreis.
Wie bei der Laserthermokeratoplastik wird auch bei dieser Methode ein Vakuum über dem zu behandelnden Auge mittels eines Saugrings erzeugt. Aufgrund der damit verbundenen Schmerzen findet diese Operation unter Narkose statt, entweder mit einer lokalen Anästhesie des Augenbereichs oder einer Vollnarkose.

Im Verlauf der Operation werden in der Hornhaut zwei halbkreisförmige Vertiefungen angebracht, in die die aus Plexiglas bestehenden Ring eingelegt werden. Dies führt dazu, daß die Hornhautverkrümmung abgeflacht wird, wodurch eine Kurzsichtigkeit wirksam korrigiert wird. Eine Korrektur von Hyperopie und Astigmatismus ist mit dieser Methode bisher noch nicht möglich, während kurzsichtige Augen bis zu einer Stärke von -4,0 Dioptrien behandelt werden können.

Die Plexiglas-Ringe bestehen aus Polymethylmethacrylat, das in den Augen der meisten Patienten keine Komplikationen hervorruft. Dies liegt nicht zuletzt darin begründet, daß dieses Material auch in Kunstlinsen Verwendung findet, die Patienten mit Grauen Star eingesetzt werden. Im Bereich der Linsen kann die Refraktive Chirurgie auf jahrelange Erfahrung zurückblicken, so wie dies auch für das Verfahren der Phake Intraokularlinse von Bedeutung ist. Der Vorteil von Intacs und ICR liegt auch darin, daß diese einfach rückgängig zu machen ist, indem die Ringe wieder operativ entfernt werden. Vor einer Entscheidung über die Anwendung dieses Verfahrens wird die Netzhaut untersucht. Liegen in dieser Schäden vor, können keine Ringe eingesetzt werden, da bei diesen Patienten kein Vakuum über dem Auge erzeugt werden kann.

Phake Intraokularlinse (PIOL) stellt ein Operationsverfahren dar, bei dem eine künstliche Linse in das Auge eingesetzt wird, so wie dies beispielsweise bei Patienten mit Grauem Star praktiziert wird. Im Gegensatz zu Grauen-Star-Erkrankten wird hier aber nicht die Linse des Auges entfernt, sondern vielmehr eine Kunstlinse in diese eingesetzt. Im Prinzip ähnelt dieses Verfahren damit dem im Anschluß dargestellten Clear Lense Exchange.
Im Vorfeld oder während der Operation werden im oberen Bereich zwischen Hornhaut und der darunterliegenden Regenbogenhaut kleine Löcher durch Laser gebohrt, um einem Ansteigen des Augeninnendrucks entgegenzuwirken. Üblich sind bei diesem Verfahren sowohl Vollnarkosen als auch eine nur lokale Betäubung des Auges. Nachdem ein rund fünf Millimeter langer Schnitt in der Hornhaut angebraucht wurde, wird eine Flüssigkeit in das Auge eingebracht und im Anschluß daran die Kunstlinse eingesetzt. Nach Abschluß der Operation wird die zuvor einführte Flüssigkeit wieder aus dem Auge entfernt, da deren Zweck es lediglich war, während des Einsetzens der Linse keine Schäden im Auge zu verursachen.

Wie auch die anderen hier dargestellten Operationen dauert die Phake Intraokularlinse sehr kurz, nämlich nur ungefähr 15 Minuten. Im Unterschied zu den anderen Verfahren eignet sich diese aber auch für die Korrektur sehr hoher Fehlsichtigkeit. So kann mit dieser eine Kurzsichtigkeit von bis zu -18,0 Dioptrien und eine Weitsichtigkeit von bis zu +11,0 Dioptrien behandelt werden. Außerdem eignet sich dieses mit Einschränkungen auch für Patienten mit Hornhautverkrümmung. Ein weiterer Vorteil ist, daß die Ergebnisse des Eingriffes sehr genau vorherzusagen sind und in den nachfolgenden Monaten auch überaus stabil bleiben.

Beim Clear Lense Exchange (CLE) wird eine natürliche Linse des Auges gegen eine Kunstlinse ausgetauscht. Während dies bei Star-Operationen gängige Praxis ist, da die Augenlinse bei dieser Erkrankung ohnehin getrübt ist, wird beim CLE die ungetrübte Linse ausgetauscht. Dies mag deshalb auf den ersten Blick ungewöhnlich erscheinen.

Bei CLE wird das Auge entweder über eine Lokalanästhesie betäubt oder der Patient unter Vollnarkose operiert. Nachdem das Auge durch einen Schnitt in die Hornhaut geöffnet wurde, wird der Linsensack eingeschnitten und die Linse durch Ultraschall zerkleinert. Anschließend werden diese Teile aus dem Auge entfernt, zumeist durch Absaugen. Dies eröffnet den Raum zum Einsetzen einer Kunstlinse aus Acryl in den den Linsensack und deren Fixierung in der hinteren Augenkammer.

Der Clear Lense Exchange eignet sich im Gegensatz zu den meisten anderen hier dargestellten Operationen auch für sehr starke Kurzsichtigeit und Weitsichtigkeit. Für eine Korrektur der Stabsichtigkeit eignet sich dagegen die Astigmatische Keratotomie. Dies macht Ihn für diese Gruppe von Patienten besonders geeignet und außerdem für solche, die bereits unter einer Eintrübung der Augenlinse leiden. Trotz dieser Vorteile ist CLE in der Praxis noch nicht weit verbreitet und wird, wie die anderen Operationsverfahren auch, nicht an Fehlsichtigen unter 18 Jahren vorgenommen. Die bisherige Praxis zeigte, daß Komplikationen zwar selten auftreten, ein derartiger Eingriff aber unter ungünstigen Umständen gravierende Folgen bis hin zum Erblinden haben kann, was beispielsweise beim Eindringen von Keimen in das Augeninnere ausgelöst werden kann.

Die Astigmatische Keratotomie (AK) eignet sich, wie der Name bereits impliziert, für die Korrektur der Stabsichtigkeit. Bei diesem Operationsverfahren werden am Hornhautrand mit einem Diamantmesser bogenförmige Einschnitte vorgenommen. Deren Länge, Tiefe und Anzahl bestimmt das Ausmaß der Korrektur, da durch diese die Spannung in der Hornhaut und deren Krümmung zwischen den Schnitten abnimmt.

Sie ähnelt damit einem Verfahren, daß in Rußland bereits in den 1970er Jahren entwickelt wurde und das als Radiäre Karatotomie bezeichnet wird.

Die Operation benötigt nur geringe Zeit, in der Regel fünf Minuten, und wird bei örtlicher Betäubung vorgenommen. Das Verfahren eignet sich bei einem Astagmatismus bis sechs Dioptrien und wird gemeinhin bei Patienten angewendet, bei denen andere Operationen nicht möglich sind, was beispielsweise auf Hornhauttransplantationen zutrifft. In manchen Fällen wird AK auch in Kombination mit anderen Methoden wie etwa Lasik eingesetzt. Dies wird gemeinhin in Fällen vorgenommen, wo zunächst eine vorliegende Hornhautverkrümmung und dann eine vorhandene weitere Fehlsichtigkeit korrigiert wird.

Da bei der Astigmatischen Keratotomie kein computergesteuerter Laser verwendet wird, sondern die Schnitte manuell von einem Operateur durchgeführt werden, ist die Genauigkeit des Verfahrens niedriger. Zudem ist die Berechnung der Schnittanzahl, -länge und -tiefe nicht einfach, was die Voraussage des Erfolgs der Operation erschwert. Die in der Hornhaut angebrachten Schnitte können nicht rückgängig gemacht und nur schwer korrigiert werden. In manchen Fällen führen diese zur Ausbildung von Narben, die ebenfalls nur durch abermalige operative Eingriffe beseitigt werden können.

Die Radiäre Karatotomie (RK) wurde in den 1970er Jahren vom russischen Arzt Fyodorov entwickelt, gilt inzwischen aber als veraltet. Fyodorovs Methode besteht darin, daß in der Hornhaut speichenförmig um deren Zentrum mehrere tiefe Einschnitte angebracht werden. Durch diese Schnitte nimmt die Spannung der Hornhaut ab, wodurch diese flacher wird und eine Kurzsichtigkeit abnimmt.

Da auch diese Operation nicht computergesteuert ist, ist das Geschick des Operateurs von ausschlaggebender Bedeutung. Es kann deshalb zu Ungenauigkeiten kommen, die sich entscheidend auf den Erfolg des Verfahrens auswirken, ähnlich wie dies auch bei Automatisierte Lamelläre Karatoplastik der Fal ist. Bei den vorgenommenen Langzeitstudien hat sich außerdem gezeigt, daß die Sehstärke der behandelten Patienten stark schwankt und insgesamt instabil ist.

Wurden beide Augen operiert, so kamen Fälle vor, in denen sich deren Sehstärke unterschiedlich entwickelte. Außerdem bildete sich bei nicht wenigen eine immer stärkere Weitsichtigkeit heraus.

Die Automatisierte Lamelläre Keratoplastik (ALK) beruht auf einer Transplantation der Hornhaut. Bei der Operation wird die Hornhaut aufgeschnitten und aufgeklappt und in deren Zentrum eine Gewebescheibe entfernt.

Letzteres wird dann auf die wieder zugeklappte Hornhaut gesetzt. Dieses Verfahren erlaubt zwar eine Korrektur auch starker Kurzsichtigkeit und Weitsichtigkeit, da es aber sehr ungenau ist und zahlreiche Komplikationen auftreten, wird es nur in seltenen Fällen angewendet.

Nach diesem Ausflug in die Refraktive Chirurgie wollen wir Ihnen im nächsten Abschnitt ausführliche Informationen zum Sicca-Syndrom, sprich der Erkrankung Trockene Augen geben.